Tài liệu Thuốc điều trị tăng huyết áp pdf

Dợc lý học 2007 - đại học Y Hà nội
sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa
Bài 24: Thuốc điều trị tăng huyết áp
Mục tiêu học tập : Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng:
1. Phân loại đợc các thuốc hạ huyết áp
2. Trình bày đợc cơ chế tác dụng và áp dụng điều trị của các thuốc chẹn kênh calci:
nifedipin và verapamil.
1. Trình bày đợc cơ chế tác dụng và áp dụng điều trị của nhóm thuốc ức chế enzym
chuyển dạng angiotesin.
1. Huyết áp và bệnh tăng huyết áp
1.1. Huyết áp
Huyết áp
Tự điều hoà
Huyết áp = cung lợng tim sức cản mạch ngoại vi
Thể tích Tần số d lòng mạch
tâm thu
Tăng HA
tiền gánh co thắt Phì đại thành mạch
cờng g/c
V máu tăng stress
Tăng nhập Thận giữ Renin
Na
+
Na
+
angiotensin
Vai trò của thận trong kiểm tra thể tích tuần hoàn:
Khi áp lực tới máu cho thận bị giảm, sẽ có sự phân phối lại máu trong thận, kèm theo
làm giảm áp lực mao mạch thận và hoạt tính giao cảm (thông qua receptor ) dẫn đến
sản xuất renin từ đó tăng sản xuất angiotensin, gây ra:
- Co mạch
Dợc lý học 2007 - đại học Y Hà nội
sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa
- Kích thích sản xuất aldosteron làm giữ Na
+
và nớc
Tăng huyết áp thờng đợc chia thành hai loại:
- Tăng huyết áp thứ phát: khi huyết áp tăng chỉ là một triệu chứng của những tổn thơng ở
một cơ quan nh: thận, nội t iết, tim mạch, não Điều trị nguyên nhân, huyết áp sẽ trở lại
bình thờng.
- Tăng huyết áp nguyên phát: khi nguyên nhân cha rõ, lúc đó đợc gọi là bệnh tăng
huyết áp.
Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp rất phức tạp. Huyết áp phụ thuộc vào lu lợng của
tim và sức cản ngoại vi. Hai yếu tố này lại phụ thuộc vào hàng loạt các yếu tố khác, nh
hoạt động của hệ thần kinh trung ơng và thần kinh thực vật, của vỏ và tuỷ thợng thận,
của hormon chống bài niệu (ADH), của hệ renin - angiotensin - aldosteron, của t ình trạng
cơ tim, tình trạng thành mao mạch, khối lợng máu, thăng bằng muối và thể dịch v.v
Một yếu tố quan trọng trong tăng huyết áp là lòng các động mạch nhỏ và mao mạch thu
hẹp lại. Phần lớn không tìm đợc nguyên nhân tiên phát của tăng huyết áp, vì vậy phải
dùng thuốc tác động lên tất cả các khâu của cơ chế điều hòa huyết áp để làm giãn mạch,
giảm lu lợng tim dẫn đến hạ huyết áp (xem hình). Tất cả đều là thuốc chữa triệu chứng
và nhiều thuốc đã đợc trình bày trong các phần có liên quan (xem bảng b).
Bảng 24.1: Phân loại các thuốc hạ huyết áp theo vị trí hoặc cơ chế tác dụng
1. Thuốc lợi niệu: làm giảm thể tích tuần hoàn
- Nhóm thiazid
- Thuốc lợi niệu quai
2. Thuốc huỷ giao cảm
- Tác dụng trung ơng: methyldopa, clonidin
- Thuốc liệt hạch: trimethaphan
- Thuốc phong toả nơron: guanethidin, reserpin
- Thuốc chẹn : propranolol, metoprolol
- Thuốc huỷ : prazosin, phenoxybenzamin
3. Thuốc giãn mạch trực tiếp
- Giãn động mạch hydralazin, minoxidil, diazoxid
- Giãn động mạch và tĩnh mạch: nitroprussid
4. Thuốc chẹn kênh calci
Nifedipin, felodipin, nicardipin, amlodipin.
5. Thuốc ức chế enzym chuyển angiotensin
Dợc lý học 2007 - đại học Y Hà nội
sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa
Captopril, enalapril, ramipril.
6. Thuốc đối kháng tại receptor angiotesin II
Losartan, Irbesartan
2. Thuốc chẹn kênh calci
2.1. Khái niệm về kênh calci
Nồng độ Ca ngoài tế bào 10.000 lần hơn trong tế bào (10
-3
M so với 10
-7
M) vì khi nghỉ
màng tế bào hầu nh không thấm với Ca, đồng thời có bơm Ca cùng với sự trao đổi Na
+
-
Ca
++
đẩy Ca
++
ra khỏi tế bào.
Ca vào tế bào bằng 3 đờng (kênh):
2.1.1. Kênh hoạt động theo điện áp (voltage operated chanel -VOC hoặc còn gọi là POC:
potential operated channel): hoạt động theo cơ chế tất cả hoặc không có gì (hoặc
hoàn toàn mở hoặc hoàn toàn khép kín) gây ra do sự khử cực màng (từ -90mV lên -
40mV). Thuộc họ kênh loại này còn có cả kênh Na
+
, K
+
. Tuỳ vào sự dẫn (conductance) và
sự cảm thụ (sensitive) với điện thế, kênh VOC còn đợc chia thành 4 loại kênh:
- Kênh L (long acting): có nhiều trong cơ tim và cơ trơn thành mạch
- Kênh T (transient): có trong các tuyến tiết
- Kênh N (neuron): có trong các nơron
- Kênh P (purkinje): có trong purkinje tiểu não và nơron.
Kênh T, N và P ít cảm thu với thuốc chẹn kênh Ca.
2.1.2. Kênh hoạt động theo receptor (receptor operated channel -ROC): đáp ứng với các
chất chủ vận.
2.1.3. Kênh dò :
Trái với 2 kênh trên, kênh này luôn đợc mở cho qua luồng Ca nhỏ, nhng liên tục.
Ca tế bào hoặc vào lới bào tơng và từ lới bào tơng ra, làm cho nồng độ Ca trong bào
tơng từ 10
-7
M (nồng độ giãn cơ) tăng lên 10
-5
M (nồng độ co cơ), sẽ kết hợp đợc với
calci protein (troponin/calmodulin -CaM) và gây ra nhiều tác dụng sinh lý.
2.2. Vai trò sinh lý của Ca trên tim mạch
Dợc lý học 2007 - đại học Y Hà nội
sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa
10
-3
M Ca
++
VOC
S.R
Dẫn truyền nhĩ thất Ca
++
10
-7
M 10
-5
M
Troponin Calmodulin
Tính tự động tim nhập bào/ xuất bào
Prot. Co bóp Proteinkinase
enzyme giải phóng TGHH
Co bóp tim Ch.hóa co cơ trơn thành mạch
VOC: kênh hoạt động theo điện áp
SR: lới bào tơng
Hình 24.1: Vai trò củ a Ca
++
sau khi qua kênh
Trên cơ tim, Ca
++
gắn vào troponin, làm mất tác dụng ức chế của troponin trên chức năng
co bóp, do đó các sợi actin có thể tơng tác với myosin, gây co cơ tim. Trên cơ trơn thành
mạch, khi calci nội bào tăng sẽ tạo phức với calmodulin, phức hợp này sẽ hoạt hóa các
protein-kinase (phosphoryl hóa myosin kinase chuỗi nhẹ), thúc đẩy sự tơng tác giữa
actin và myosin, gây co cơ trơn thành mạch (Hình 24.1)
Sau khi tác động, nồng độ Ca
2+
nội bào sẽ giảm do Ca
2+
đợc bơm lại vào túi lới nội bào
hoặc đẩy ra khỏi tế bào do bơm và do trao đổi với Na
+
.
Sự trao đổi Na
+
/Ca
2+
có thể thực hiện cả hai chiều: Na
+
vào Ca
2+
ra, hoặc Na
+
ra Ca
2+
vào.
Trong điều kiện sinh lý bình thờng Na
+
vào và Ca
2+
ra, nghĩa là sự trao đổi này có vai
trò chính tron g việc giữ nồng độ Ca
2+
thấp trong tế bào. Khi có ứ trệ Na
+
trong tế bào (thí
dụ digitalis phong tỏa bơm Na
+
) thì hoạt động theo chiều ngợc lại: Ca
2+
vào tế bào để
trao đổi với Na
+
đi ra, gây tác dụng tăng co bóp tim.
Khác với kênh Na
+
, kênh calci chịu ản h hởng rất mạnh của các yếu tố ngoại lai (trung
gian hóa học, hormon) và các yếu tố nội tại (pH, ATP). Nói chung, các kênh Ca chỉ hoạt
động khi trớc đó có phosphoryl hóa. Sự phosphoryl hóa phụ thuộc vào hoạt tính của
adenylcyclase.
2.2. Các thuốc chẹn kê nh calci
Fleckenstein (1964) lần đầu tiên đa ra khái niệm chẹn kênh calci khi mô tả tác dụng của
verapamil trên tế bào cơ tim, là thuốc đợc tổng hợp phỏng theo công thức cấu tạo của
papaverin. Các thuốc thuộc nhóm này gắn đặc hiệu trên kênh và phong tỏa kênh, tuy cấu
trúc hóa học rất khác nhau.
2.2.1. Phân loại
Dợc lý học 2007 - đại học Y Hà nội
sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa
Theo cấu trúc hóa học và đặc điểm điều trị, có 3 nhóm thông thờng.
Sau đó lại chia thành thế hệ: thế hệ 1 là thuốc chẹn kênh Ca ở màng tế bào và màng túi
lới nội bào; thế hệ 2 tác dụng nh thế hệ 1 nhng chọn lọc trên tế bào cơ trơn thành
mạch hoặc tim hơn. Tác dụng kéo dài.
Bảng 24.2: Các thuốc chẹn kênh calci
Nhóm hóa học
Tác dụng đặc hiệu
Thế hệ 1
Thế hệ 2
Dihydropyridin
Động mạch > tim
Nifedipin
Felodipin
Nicardipin
Nimodipin
Amlodipin
Benzothiazepin
Động mạch = tim
Diltiazem
Clentiazem
Phenyl alkyl amin
Tim > Động mạch
Verapamil
Gallopamid
Anipamil
Thuốc có tác dụng trên động mạch mạnh hơn trên tim do làm giãn mạch nhanh và mạnh,
dễ gây hạ huyết áp nhanh, dẫn đến phản xạ làm tăn g nhịp tim, không lợi, nhất là trên cơ
tim đã bị thiếu máu. Verapamil do có tác dụng ức chế trên tim mạch hơn trên động mạch
nên thờng đợc chỉ định trong loạn nhịp tim (xin xem thêm bài Thuốc chữa loạn nhịp
tim).
2.2.2. Dợc động học
Các thuốc chẹn kên h calci tác dụng theo đờng uống và chịu sự chuyển hóa qua gan lần
thứ 1, vì vậy ngời ta đã nghiên cứu thay đổi các nhóm chức trong công thức cấu tạo, làm
cho thuốc chậm bị chuyển hóa, chậm bị thải trừ hoặc ổn định hơn, có tính chọn lọc hơn.
Do đó đã tạo ra các thuốc thế hệ 2, 3.
Bảng 24.3: Dợc động học một số thuốc chẹn kênh calci
Thuốc
Hấp thu
(uống)
Khởi phát tác
dụng
t/2
(giờ)
Phân phối
Nifedipin
45- 70%
- tm: < 1 phút
- Ngậm, uống
5- 20 phút
4
- Gắn protein huyết tơng90%
- Bị chuyển hóa, thả i qua thận
Nicardipin
35%
uống: 20 phút
2- 4
- Gắn protein huyết tơng 95%
- Bị chuyển hóa, thải qua gan
Felodipin
15- 20%
uống: 2- 5 h
11- 16
- Gắn protein huyết tơng >
99%
- Bị chuyển hóa nhanh ở gan
Dợc lý học 2007 - đại học Y Hà nội
sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa
Nimodipin
13%
cha có tài liệu
1- 2
- Bị chuyển hóa nhiều
- Làm giãn mạch não mạnh
Nisoldipin
< 10%
-
2- 6
- Bị chuyển hóa nhiều
- Làm giãn mạch vành mạnh
Amlodipin
65- 90%
-
30- 50
- Gắn protein huyết tơng
>90%
- Bị chuyển hóa nhiều
Bepridil
60%
Uống: 1 h
24- 40
- Gắn protein huyết tơng >
99%
- Bị chuyển hóa nhiều
Diltiazem
40- 65%
- Tiêm tĩnh
mạch < 3 phút
- Uống:>30 phút
3- 4
- Gắn protein huyết tơng
70-80%
- Bị chuyển hóa, thải qua phân
Verapamil
20- 35%
- Tiêm tĩnh
mạch: < 1,5phút
- Uống: 30 phút
6
- Gắn protein huyết tơng 90%
- Thải qua thận 70%
- Thải qua ruột 15%
2.2.3. Cơ chế tác dụng
Các thuốc chẹn kênh Ca gắn chủ yếu vào kênh L, là kênh có nhiều ở tế bào cơ tim và cơ
trơn thành mạch. Nifedipin và các thuốc nhóm dihydropyridin (DHP) gắn vào một vị trí ở
mặt trong kênh, trong khi verapamil và diltiazem gắn vào trị trí khác. Kênh L có nhiều
dới đơn vị
2
, , và . DHP gắn chủ yếu vào . Ngoài ra, DHP có thể còn ức chế
nucleotid phosphodiesterase vòng nên làm tăng nucleotid vòng, gây giãn cơ trơn: thuốc
cũng phong tỏa kênh hoạt động theo receptor, nhng ở mức độ kém hơn.
Kênh T và N rất kém nhạy cảm với thuốc nên nơron và các tuyến tiết ít chịu ảnh hởng
của các thuốc này.
2.2.4. Các tác dụng trên cơ quan
2.2.4.1. Trên cơ trơn
Làm giãn các loại cơ trơn: khí - phế quản, tiêu hóa, t ử cung, nhng đặc biệt là thành mạch
(mao động mạch nhạy cảm hơn mao tĩnh mạch).
2.2.4.2. Trên cơ tim
Hoạt động của tim phụ thuộc nhiều vào dòng Ca (xem điện sinh lý của tim). Thuốc chẹn
kênh Ca làm giảm tạo xung tác, giảm dẫn truyền và giảm co bóp cơ tim, vì thế làm giảm
nhu cầu oxy trên bệnh nhân có co thắt mạch vành. Mức độ tác dụng giữa các thuốc có
khác nhau.
2.2.4.3. Mạch não
Nimodipin có ái lực cao với mạch não, vì vậy đợc dùng cho bệnh nhân có tai biến mạch
não (chảy máu dới mạng nhện gây co mạch do chèn ép; đột quỵ có viêm tắc mạch).
Dợc lý học 2007 - đại học Y Hà nội
sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa
Nhng còn cha rõ kết quả điều trị là do giãn mạch não hay là do làm giảm nhu cầu oxy
của nơron.
2.2.5. Tác dụng không mong muốn và độc tính
- Tác dụng nhẹ, không cần ngừng điều trị: cơn nóng bừng, nhức đầu, chóng mặ t (do phản
xạ giãn mạch, tăng nhịp tim nên dùng cùng với thuốc chẹn giao cảm), buồn nôn, táo.
- Tác dụng nặng hơn, liên quan đến tác dụng điều trị do ức chế quá mạnh kênh Ca: tim
đập chậm, nghẽn nhĩ thất, suy tim xung huyết, ngừng tim. Hiếm gặp.
2.2.6. áp dụng lâm sàng trong điều trị THA
- Do làm giảm lực co bóp cơ tim, giảm nhu cầu oxy của cơ tim, giảm trơng lực và sức
cản mạch ngoại biên nên các thuốc này đợc dùng để điều trị THA. Cho tới nay, các
thuốc chẹn kênh calci đợc coi là thuốc điều trị THA an toàn và có hiệu quả. Verpamil,
nifedipin, nicardipin và diltiazem đều có hiệu quả hạ áp nh nhau. Tuy nhiên, do có sự
khác nhau về hiệu quả huyết động học nên việc chọn lựa điều trị có khác nhau:
Nifedipin có tác dụng chọn lọc nhất trên mạch và tác dụng ức chế tim lại yếu nhất. Phản
xạ giao cảm hơi làm tăng nhịp tim và làm tăng hiệu suất tim.
Verapamin có tác dụng trên tim mạnh nhất, làm giảm nhịp tim và giảm hiệu suất tim.
Diltiazem có tác dụng trung gian
- Ngăn cản co thắt mạch vành khu trú, cơ chế chí nh của cơn đau thắt ngực
- Verapamil, diltiazem làm giảm dẫn truyền nhĩ thất, đợc chỉ định trong nhịp tim nhanh
trên thất do tái nhập (xin xem bài Thuốc chống loạn nhịp tim).
2.2.7. Chế phẩm
- Amlodipin: viên nén 2,5- 5- 10 mg
- Diltiazem: viên nén 30- 60- 90- 120 mg
Viên nang giải phóng chậm: 60 - 90- 120- 180 mg
Thuốc tiêm 5 mg/ mL
- Felodipin (Plendil): viên giải phóng chậm 2,5 - 5- 10 mg
- Nifedipin (Adalat): viên nang 10- 20 mg
Viên giải phóng chậm 30 - 60- 90 mg
- Nimodipin (Nimotop): viên nang 30 mg
- Verapamil: viên nén 40- 80- 120 mg
Viên giải phóng chậm 120 - 180- 200 mg
Thuốc tiêm 5 mg/ 2mL
3. Thuốc ức chế enzym chuyển angiotensin (ECA)
Dợc lý học 2007 - đại học Y Hà nội
sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa
Enzym chuyển angiotensin (ECA) hay bradykinase II là một peptidase có tác dụng:
- Chuyển angiotensin I (decapeptid không có hoạt tính) thành angiotensin II (octapepetid
có hoạt tính) là chất có tác dụng co mạch và chống thải trừ Na
+
qua thận.
- Làm mất hoạt tính của bradykinin, là chất gây giãn mạch và tăng thải Na
+
qua thận.
Sau khi đợc hình thành, angiotensin II sẽ tác đ ộng trên các receptor riêng, hiện đợc biết
là AT
1
, AT
2
, AT
3
, AT
4
, trong đó chỉ có AT
1
là đợc biết rõ nhất (sơ đồ).
Hình 24.2: Tác dụng của ECA và thuốc ức chế ECA
Các receptor AT
1
có nhiều ở mạch máu, não, tim, thận, tuyến thợng thận. Vai trò sinh lý :
co mạch, tăng giữ Na
+
, ức chế tiết renin, tăng giải phóng aldosteron, kích thích giao cảm,
tăng co bóp cơ tim và phì đại thất trái.
Các receptor AT
2
có nhiều ở tuyến thợng thận, tim, não, cơ tử cung, mô bào thai. Vai trò
sinh lý: ức chế sự tăng trởng t ế bào, biệt hóa tế bào, sửa chữa mô, kích hoạt
prostaglandin, bradykinin và NO ở thận.
3.1. Cơ chế và đặc điểm tác dụng
Các thuốc do ức chế ECA nên làm angiotensin I không chuyển thành angiotensin II có
hoạt tính và ngăn cản giáng hóa bradykin, kết quả là làm giãn mạch, tăng thải Na
+
và hạ
huyết áp.
Trong điều trị tăng huyết áp, các thuốc này có các đặc điểm sau:
- Làm giảm sức cản ngoại biên nhng không làm tăng nhịp tim do ức chế trơng lực giao
cảm và tăng trơng lực phó giao cảm.
- Không gây tụt huyết á p thế đứng, dùng đợc cho mọi lứa tuổi.
- Tác dụng hạ huyết áp từ từ, êm dịu, kéo dài.
- Làm giảm cả huyết áp tâm thu và tâm trơng.
- Làm giảm thiếu máu cơ tim do tăng cung cấp máu cho mạch vành.
- Làm chậm dầy thất trái, giảm hậu quả của tăng huyết áp.
Dợc lý học 2007 - đại học Y Hà nội
sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa
- Trên thần kinh trung ơng: không gây trầm cảm, không gây rối loạn giấc ngủ và không
gây suy giảm tình dục.
3.2. Chỉ định
- Thuốc có tác dụng điều trị tốt cho mọi loại tăng huyết áp:
. Trên ngời có tuổi, hạ huyết áp không ảnh hởng đến tuần hoàn não và kh ông ảnh
hởng đến phản xạ áp lực.
. Trên ngời có đái tháo đờng: không ảnh hởng đến chuyển hóa glucid, lipid. Mặt khác,
insulin làm K
+
vào tế bào, gây hạ K
+
máu; thuốc ức chế ECA làm giảm aldosteron nên giữ
lại K
+
.
. Trên ngời có bệnh thận, do angiotens in II giảm, làm lu lợng máu qua thận tăng nên
làm giảm bài tiết
- Suy tim sung huyết sau nhồi máu cơ tim.
3.3. Tác dụng không mong muốn
- Hạ huyết áp mạnh có thể xảy ra khi dùng liều đầu trên những bệnh nhân có thể tích máu
thấp do đang sử dụng thuốc lợ i niệu, chế độ ăn giảm muối hoặc mất nớc qua tiêu hóa.
- Suy thận cấp nhất là trên bệnh nhân có hẹp mạch thận.
- Tăng Kali máu khi có suy thận hoặc đái tháo đờng.
- Ho khan và phù mạch là do bradykinin không bị giáng hóa, prostaglandin tích luỹ ở
phổi gây ho (nhiều khi làm bệnh nhân phải bỏ thuốc).
- Không dùng cho phụ nữ có thai ở 3 - 6 tháng cuối vì thuốc có thể gây hạ huyết áp, vô
niệu, suy thận cho thai, hoặc gây quái thai, thai chết.
3.4. Phân loại và dợc động học
3.4.1. Thuốc ức chế ECA
Dợc lý học 2007 - đại học Y Hà nội
sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa
Thuốc
Các thông số
Captopril
Enalapril
Perindopril
Benezepril
Lisinopril
Sinh khả dụng %
70
40
70
17
25
Gắn protein huyết
tơng %
30
50
9- 18
95
3- 10
t/2 (h)
2
11
9
11
12
Khởi phát tác dụng
(h)
0,25
2- 4
1- 2
0,5
1- 2
Thời gian tác dụ ng
(h)
4- 8
24
24
24
24
Liều uống 24h (mg)
75- 300
5- 20
2- 8
5- 20
5- 20
Enalapril, perindopril, benezepril đều là tiền thuốc, vào cơ thể phải đợc gan chuyển
hóa mới có tác dụng.
3.4.2. Thuốc ức chế tại receptor của angiotensin II
Do việc chuyển an giotensin I thành II còn có sự tham gia của các enzym khác (nh
chymase) không chịu tác động của thuốc ức chế ECA nên sự tạo thành angiotensin II vẫn
còn. Mặt khác, do thuốc ức chế ECA ngăn cản sự giáng hóa của bradykinin nên
bradykinin ở phổi tăng, kích ứ ng gây cơn ho khan rất khó trị. Vì vậy đã kích thích việc
nghiên cứu các thuốc ức chế angiotensin II ngay tại receptor của nó: thuốc ức chế AT
1
.
Các thuốc này còn đang đợc nghiên cứu, đánh giá trên các thử nghiệm lâm sàng. Về
nguyên tắc, do có tác dụng ch ọn lọc trên AT
1
nên tránh đợc tác dụng phụ của bradykinin
(ho, phù mạch).
Bảng 24.4: Một số đặc điểm dợc động học của các thuốc ức chế AT
1
Thuốc
Các thống số
Losartan
Valsartan
Irbesartan
Telmisartan
ái lực gắn vào AT
1
+
+++
++++
+++
Sinh khả dụng
33
25
70
43
t/2 (h)
2 (6- 9)*
9
11- 15
24
Thải trừ
Thận và gan
Gan 70%; thận
30%
Gan 80%, thận
20%
Gan
Liều uống (mg/ 24 h)
50- 100
80- 320
150- 300
40- 80
* t/2 của loscartan là 2 giờ, nhng của chất chuyển hóa còn hoạt tính là 6-9 giờ.
4. Các thuốc hạ huyết áp khác
Dợc lý học 2007 - đại học Y Hà nội
sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa
4.1. Clonidin (2,6 diclorophenyl - amino - 2 imidazolin - catapres)
Là thuốc kích thích receptor
2
của hệ giao cảm trung ơng nên làm giảm trơng lực giao
cảm ngoại biên.
4.1.1. Tác dụng
- Làm hạ huyết áp do:
. Làm giảm công năng tim, giảm nhịp tim
. Làm giảm sức cản ngoại biên, nhất là khi trơng lực giao cảm tăng.
. Làm giảm sức cản mạch thận, duy trì dòng máu tới thận.
. Nh methyl dopa, clonidin rất ít khi gây tụt huyết áp thể đứng.
- Các tác dụng không liên qu an đến hạ huyết áp:
. An thần (do huỷ giao cảm trung ơng?) khoảng 50% trờng hợp.
. Khô miệng do cơ chế trung ơng: khoảng 50% trờng hợp.
. Giảm đau do giảm hoạt tính nơron sừng sau tuỷ sống.
Những tác dụng này là do thuốc gắn vào receptor imidazolin có trong thần kinh trung
ơng.
4.1.2. Dợc động học
Thuốc tan nhiều trong mỡ, vào thần kinh trung ơng nhanh. Uống hấp thu tốt, sinh khả
dụng tới 100%, đạt đợc pic huyết tơng sau 1 -3giờ, t/2 khoảng 12giờ. Thải trừ qua thận
50% dới dạng nguyên chất.
4.1.3. Chỉ định
- Tăng huyết áp
- Tiền mê: do có tác dụng an thần, giảm đau nên làm giảm đợc lợng thuốc mê và tăng
ổn định huyết động.
- Cai nghiện: ma tuý, rợu, thuốc lá.
4.1.4. Độc tính
- Khô miệng, an thần: là tác dụng trung ơng, liên quan đến liều dùng.
- Ngừng thuốc sau dùng lâu và liều cao (>1mg/ngày) có thể gặp cơn tăng huyết áp kịch
phát do tăng trơng lực giao cảm: buồn nôn, tim nhịp nhanh, nhức đầu, vã mồ hôi.
Cần giảm liều dần và dùng thuốc thay thế. Điều trị nôn tăng huyết áp này bằng dùng lại
clonidin và dùng các thuốc chẹn , chẹn giao cảm.
4.1.5. Chế phẩm và liều lợng
Clonidin (Catapres)
Viên nén: 0,1 - 0,2 - 0,3mg
Dợc lý học 2007 - đại học Y Hà nội
sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa
Uống 0,2 -1,2 mg/ngày, chia làm 2 lần
Cao dán: Giải phóng 0,1 - 0,2 - 0,3mg/24giờ. Có tác dụng 7 ngày cho 1 lần dán. Có thể có
phản ứng tại chỗ dán.
4.2. Natri nitroprussid
Là thuốc giãn mạch mạnh dùng theo đờng tiêm để điểu trị cấp cứu cơn tăng huyết áp và
suy tim nặng. Làm giãn cả động mạch và tĩnh mạch. Cơ chế: hoạt hoá guanyl cyclase do
tác dụng kích thích trực tiếp hoặc th ông qua giải phóng NO, dẫn đến làm tăng GMPv, gây
giãn cơ trơn.
Nitroprussid là một phức hợp của sắt,
các nhóm cyanid và phần nitroso. Độc
tính nặng nhất liên quan đến sự tích luỹ
cyanid; ngoài ra còn gặp nhiễm acid,
loạn nhịp, tụt huyết áp.
Hydroxocobala min (vitamin B
12
) kết
hợp với cyanid để tạo cyanocobalamin
không độc, do đó đợc dùng để giải
độc nitroprussid.
CN
CN

2Na NC Fe CN

ON CN
Natrinitroprussid đợc chỉ định trong cơn tăng huyết áp, suy tim sung huyết (do làm giảm
cả tiền gánh và hậu gánh) và làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim sau nhồi máu cơ tim.
Trong ngoại khoa còn dùng làm hạ huyết áp có kiểm tra khi gây mê để làm giảm chảy
máu do phẫu thuật.
Nitroprussid (Nipride): lọ 50mg. Khi dùng pha trong dextrose 5% - 250 - 1000 ml, truyền
tĩnh mạch 0,5 g/kg/phút, có thể tăng tới 10 g/kg/phút. Chai thuốc phải bọc trong giấy
màu, tránh ánh sáng. Kiểm tra huyết áp thờng xuyên.
5. Chiến thuật điều trị tăng huyết áp vô căn
Vì THA vô căn mang tính chất rất đa dạng nên việc điều trị cũng cần cá thể hóa để vừa
có hiệu quả, vừa có thể dung nạp đợc.
5.1. Ai cần đợc điều trị
- Mọi ngời khi có HA 140 - 90 mmHg
- Khi có tổn thơng cơ quan đích hoặc có đái tháo đờng, mặc dầu HA còn ở giới hạn
trên (130-139/85-89 mmHg).
Mục tiêu điều trị là đa HA về chuẩn < 140/99mmHg, nhng không đơn giản, ở Mỹ chỉ
27% bệnh nhân THA đạt đợc chỉ t iêu này.
Dợc lý học 2007 - đại học Y Hà nội
sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa
5.2. Cách điều trị
5.2.1. Phơng pháp không dùng thuốc
- Ăn giảm muối, giảm rợu, giảm cân (béo)
- Thể dục đều, nhẹ nhàng
5.2.2. Thuốc
Cần cá thể hóa, vi thế cần điều trị thử
- Lúc đầu dùng lợi niệu, chẹn , chẹn kênh calci và thậm chí cả các t huốc khác (chẹn
1
ức chế ECA).
Điều đó còn tuỳ thuộc vào bệnh kèm theo: thuốc ức chế ECA khi có đái tháo đờng; chẹn
khi có bệnh mạch vành; chẹn kênh Ca (loại dihydropyrindin) khi có THA tâm thu riêng
biệt ở ngời cao tuổi. Lúc đầu nên chọn một loại thu ốc.
- Khi một thuốc không cho kết quả mong muốn:
Không nên tăng liều vì sẽ có tác dụng phụ: thuốc lợi niệu (rối loạn chuyển hóa), chẹn
(tác dụng trung ơng, chậm nhịp tim), chẹn kênh Ca (phù, đánh trống ngực, nhức đầu,
nóng mặt), chẹn
1
(hạ HA thế đứng ).
Thay thuốc khác
Phối hợp thuốc có cơ chế khác nhau
Một thuốc hạ HA có thể gây phản ứng bù trừ, làm giảm tác dụng của chính nó. Dùng
thuốc phối hợp để ngăn chặn phản ứng bù trừ. Thí dụ thuốc lợi niệu làm thải Na, gây tăng
renin (dùng thêm thuốc ức chế EC A); thuốc chẹn kênh Ca gây tăng nhịp tim phản xạ
(dùng chẹn ).
Hiện có viên thuốc phối hợp sẵn. Tiện dụng nhng không hay vì không cá thể hóa
đợc.
Trong những năm gần đây, việc điều trị THA đã trở nên đơn giản hơn trớc rất nhiều nhờ
có nhiều loại thuố c hiệu quả. Vần đề là phải cá thể hóa trong điều trị để mỗi bệnh nhân có
thể tìm đợc cho mình một thuổc thích hợp vừa có hiệu quả, vừa dung nạp tốt.
5.3. Tiêu chuẩn thuốc hạ huyết áp lý tởng
- Có tác dụng hạ huyết áp tốt
. Hạ HA từ từ, êm dịu, kéo dài
. Giảm cả số tối đa và số tối thiểu
. Giảm cả ở ngời trẻ và ngời cao tuổi
. Làm mất đỉnh tăng huyết áp trong ngày
- Không làm mạch nhanh do đó không làm tăng công cơ tim và tăng nhu cầu oxy.
- Không làm mạch chậm, tránh đợc nghẽn nhĩ - thất

Xem chi tiết: Tài liệu Thuốc điều trị tăng huyết áp pdf